Hersenschudding en het vrouwen brein

Een Onderschat Verschil?

Inleiding

Zoals ik in mijn eerste blog al schreef: Een hersenschudding is een veelvoorkomend type hersenletsel dat optreedt als gevolg van een plotselinge impact op het hoofd of lichaam waarbij het hoofd een hele abrupte beweging maakt. Het normaal zo goed beschermde brein klapt dan door de hoge impact toch tegen de binnenkant van de schedel aan en raakt gekneusd. Afhankelijk van hoe hard de klap was en een heleboel andere factoren heb je meer of minder klachten hiervan. Bij verreweg de meeste mensen zijn de klachten binnen 6 weken grotendeels opgelost. Ondanks deze redelijk goede prognose houdt 1 op de 5 mensen na een jaar toch nog klachten. Wanneer iemand na 12 weken nog klachten heeft noemen we dat een afwijkend beloop en spreken we van postcommotioneel syndroom.

De puzzel

Wat mij de afgelopen jaren is opgevallen in de praktijk is dat ik gevoelsmatig veel meer vrouwelijke patienten heb met postcommotionele klachten dan mannen. Terwijl mannen (en dan met name jonge mannen) veel slechtere inschattingen van risico’s maken dan vrouwen, veel vaker risicovol gedrag vertonen, meer drinken, vaker vechten, meer aan vecht en contactsporten doen, niet naar de dokter gaan, en als ik mijn vrouw mag geloven zijn gewoon een stukje dommer zijn ;-p

Hoe kan dat toch? 

Er zijn wat mij betreft een aantal mogelijke verklaringen voor deze puzzel:

1. Het is niet zo: het zou natuurlijk kunnen dat dit een toevallige observatie is (toevalligheidsverklaring)
2. Mannen melden het gewoon minder vaak en lopen simpelweg veel langer door met forse klachten (struisvogel verklaring)
3. Mannen denken er te lichtzinnig over onder invloed van sport cultuur (shake it off verklaring)
4. Mannen hebben minder hersenen om te schudden (domme mannen verkaring)
5. Mannen zijn minder kwetsbaar voor of beter beschermd tegen de lange termijn effecten (pantser verklaring)
6. Al het onderzoek is gedaan naar mannen waardoor de steekproeven bij vrouwen te klein zijn en een vertekend beeld geven (ongelijkheidsverklaring)

Ik wil in deze blog gaan kijken naar of een of meerdere van mijn gedachten hierover kloppen en of er uit de literatuur misschien andere verklaringen naar boven komen drijven.

Toevalligheidsverklaring

Laten we maar gelijk beginnen met de meest logische vraag: “is het wel zo?”. Het zou natuurlijk heel goed kunnen dat onze praktijk in een wijk staat waar meer vrouwen dan mannen wonen of minder jonge mannen wonen waardoor er automatisch ook meer vrouwen met deze klachten zich zullen melden dan mannen. In de wetenschap noemt men dit ook wel een selectie bias.

Om deze vraag te beantwoorden kunnen we kijken naar de samenstelling van de wijk waarin mijn praktijk staat, of we kunnen kijken of er wereldwijd dezelfde observatie wordt gedaan. 

Het antwoord op de laatste vraag kunnen we gemakkelijk uit de wetenschappelijke literatuur halen.

Verhoogde risico’s

Diverse onderzoeken tonen aan dat er voor vrouwen verhoogde risico’s zijn voor het oplopen van een hersenschudding tijdens bepaalde sporten: (1–5)

Verhoogde kans op langdurige klachten of PCS

Een aantal recente onderzoekers rapporteren een slechter herstel van hersenschuddingen bij vrouwen. (5–9)

Verhoogde kans op langdurige klachten bij kinderen

De CDC (de Amerikaanse versie van ons RIVM) schrijft in haar richtlijn voor behandeling van hersenschudding bij kinderen dat meisjes langer last kunnen houden van hoofdpijnen na een traumatisch hoofdletsel.(10) dit wordt ook door anderen gerapporteerd.(11)

Kortom: Het lijkt inderdaad zo te zijn dat mijn observatie, dat er meer vrouwen met hersenschuddingen in de praktijk komen dan mannen, ook door anderen wordt gedaan.

Struisvogel verklaring

Een mogelijke verklaring voor het feit dat we in de praktijk minder mannen dan vrouwen behandelen voor hersenschuddingen en postcommotioneel syndroom is dat mannen stomweg niet komen. Er is vaker gesuggereerd dat mannen aan struisvogelpolitiek doen met hun gezondheidsklachten(1) en als man zijnde komt me dit niet helemaal onbekend voor.

In de literatuur vinden we in ieder geval een aantal onderzoeken die de conclusies trekken dat in bepaalde contactsport mannen minder geneigd zijn een hersenschudding te rapporteren en er vaker mee doorspelen of trainen dan vrouwen. (5) (12)

Shake it off verklaring

Ik heb zelf jarenlang aan contact en vechtsporten gedaan en mijn ervaring net als die van veel andere mannen is dat er na een klap op het hoofd vrij snel wordt geroepen “shake it off”. Hiermee wordt bedoeld dat je het van je af moet zetten en door moet spelen. Dat doorspelen na een klap op het hoofd heb ik ook iets te vaak geprobeerd. Ik weet nog dat mijn broertje was komen kijken naar een rugby wedstrijd (bijna 20 jaar geleden) van mij en lachend opmerkte dat ik als een pasgeboren giraffe bij een tackle wegliep met knikkende knieeen en gedesorienteerd. Zelf vond ik het ook heel grappig…heerlijk die onwetendheid!

Vaak als een man aangeeft dat het niet gaat wordt daar negatief op gereageerd en is hij een mietje… 

Ook wordt er vaak heel lacherig over gedaan en grappen over medespelers met een hersenschudding gemaakt. Hier heb ik mij als jonge man ook schuldig aan gemaakt.

Uit recente studies naar onder andere Gaelic football komt naar voren dat maar liefst 60% van de spelers aangeeft in het afgelopen seizoen meteen hersenschudding te hebben doorgespeeld en dat mannelijke spelers aangeven meer negatieve reacties en gevolgen te ervaren van het rapporteren ervan.(12)

Een goed voorbeeld van deze cultuur was toen in 2010 de Engelse rugbyspeler Chris Ashton knock-out ging in de derde minuut van een interland tegen Zuid Afrika en nadat hij een hele minuut buiten bewustzijn op de grond had gelegen nog 60 minuten doorspeelde! 

https://www.theguardian.com/sport/2010/dec/09/chris-ashton-head-injuries

Domme mannen verklaring

Dit is natuurlijk gedeeltelijk als grap bedoeld, maar er zijn wel verschillen in gedrag tussen met name jonge mannen en vrouwen. Jonge mannen nemen over het algemeen veel meer risico’s, overschatten hun eigen kunnen en overschatten de potentiële beloning van hun gedrag. Dit is een gevolg van een heleboel complexe hormonale veranderingen tijdens de pubertijd. Deze verschillen tussen mannen en vrouwen met betrekking tot blessures en letsels wordt ook terug gevonden in de wetenschappelijke literatuur (13). 

Deze gedragsverschillen zouden eigenlijk ertoe moeten leiden dat we juist meer mannen met hoofdletsels in de praktijk zouden moeten zien.  Het verklaart zeker niet het eerder genoemde fenomeen waarbij we meer vrouwen dan mannen zien met hersenschuddingen en PCS.

Pantser verklaring

Mannen zijn mogelijk biomechanisch en hormonaal beter beschermd tegen hersenschuddingen en PCS. Uit onderzoeken blijkt dat de sterkere nekspieren van mannen mogelijk beschermend werken en dat mannen mogelijk een hogere biomechanische tolerantie voor klappen hebben (de klappen leiden minder snel tot schade). Ook hormonale verschillen worden in de wetenschappelijke literatuur genoemd als factoren die een rol spelen bij het sneller ontstaan van hersenschuddingen en het hebben van een slechter herstel ervan (13)(5).

Ongelijkheidsverklaring

In vrijwel alle onderdelen van de gezondheidszorg zijn verreweg de meeste onderzoeken gedaan bij (overwegend blanke) mannen (14–21) en is dan de veronderstelling gedaan dat deze uitkomsten ook gelden voor vrouwen en mensen van andere afkomst. Hoewel dit vanuit een maatschappelijk oogpunt een fantastische gedachte is: “we zijn allemaal gelijk” is dat niet de reden dat het zo is onderzocht en klopt het niet met de werkelijkheid.

Wij zijn allen wel degelijk gelijkwaardig maar niet gelijk in biologische zin! Er is bijvoorbeeld de laatste jaren steeds meer aandacht gekomen voor de rol die de menstruatie cyclus speelt bij het herstel van hersenschuddingen(5,13), wat bij mannen niet aan de orde is.

Dat betekent dat het onderzoek dat is gedaan naar hartaanvallen bij mannen mogelijk niet klopt voor het vrouwenlichaam(19) en dat geldt ook voor hersenschuddingen(5,13,22). 

Lieve lezer ik vind het heel belangrijk om ervoor te zorgen dat bovenstaande niet uit context wordt getrokken. Voor mij zijn alle mensen gelijkwaardig, en als je iemand gelijkwaardig vindt dan moet je die persoon ook net zo goed behandelen als alle andere personen. Dat betekent dat je ook verplicht bent te onderzoeken of de informatie die je hebt ook op die persoon van toepassing is. Dat kan alleen door alle mensen gelijkwaardig te includeren in je wetenschappelijk onderzoek. 

Kortom de steekproef die je neemt om te onderzoeken moet een eerlijke afspiegeling zijn van de samenleving!

Het lastige is dat verreweg het meeste onderzoek naar hersenschuddingen is gedaan bij jonge mannen(13,22), en dan ook nog meestal in het kader van hun sport (american football, ijshockey, rugby, boksen)(5,15,22,23). Deze gegevens zijn niet automatisch ook waar voor vrouwen.

De laatste jaren wordt er meer onderzoek gedaan naar hersenschuddingen bij vrouwen en zien we inderdaad zoals boven al aangegeven dat er wel degelijk verschillen zijn in hoe vaak en hoeveel last vrouwen hebben van hersenschuddingen en mild traumatisch hersenletsel.

Er is dus wel een verschil in de vertegenwoordiging van vrouwen in onderzoek naar hersenschuddingen en PCS maar de verwachting is niet dat meer onderzoek zou laten zien dat vrouwen minder klachten hebben (zoals zou kunnen worden verwacht door te keine of onbetrouwbare steekproeven), integendeel, er zou juist worden verwacht dat de verschillen nog groter zijn dan nu worden gevonden.

Conclusie

Het lijkt inderdaad zo te zijn dat in de praktijk meer vrouwen dan mannen onder behandeling zijn voor klachten van hersenschuddingen en postcommotioneel syndroom. Er is ook voldoende reden om aan te nemen dat vrouwen ook echt vaker een hersenschudding op lopen en er langer en meer last van hebben dan mannen.

Mogelijke verklaringen hiervoor zijn:

• Struisvogelpolitiek bij mannen
• Mannen ervaren meer sociaal-maatschappelijke druk om gewoon door te gaan met een hersenschudding
• Mannen zijn mogelijk biomechanisch en hormonaal beter beschermd tegen hersenschuddingen en PCS

Belangrijk is wel om te noemen dat er veel te weinig onderzoek is gedaan naar hersenschuddingen bij vrouwen, waardoor de informatie die we hebben niet zo betrouwbaar is.

Ook interessant:

https://www.bbc.com/future/article/20200131-why-women-are-more-at-risk-from-concussion

Informatie over verschillende soorten hoofdpijn

Referenties

1.        Dick RW. Is there a gender difference in concussion incidence and outcomes? In: British Journal of Sports Medicine. 2009. 

2.        Cheng J, Ammerman B, Santiago K, Jivanelli B, Lin E, Casey E, et al. Sex-Based Differences in the Incidence of Sports-Related Concussion: Systematic Review and Meta-analysis. Vol. 11, Sports Health. SAGE Publications Inc.; 2019. p. 486–91. 

3.        Prien A, Grafe A, Rössler R, Junge A, Verhagen E. Epidemiology of Head Injuries Focusing on Concussions in Team Contact Sports: A Systematic Review. Vol. 48, Sports Medicine. Springer International Publishing; 2018. p. 953–69. 

4.        Van Pelt KL, Puetz T, Swallow J, Lapointe AP, Broglio SP. Data-Driven Risk Classification of Concussion Rates: A Systematic Review and Meta-Analysis. Vol. 51, Sports Medicine. Springer Science and Business Media Deutschland GmbH; 2021. p. 1227–44. 

5.        McGroarty NK, Brown SM, Mulcahey MK. Sport-Related Concussion in Female Athletes: A Systematic Review. Vol. 8, Orthopaedic Journal of Sports Medicine. SAGE Publications Ltd; 2020. 

6.        Dwyer B, Katz DI. Postconcussion syndrome. In: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier B.V.; 2018. p. 163–78. 

7.        Guglielmetti M, Serafini G, Amore M, Martelletti P. The relation between persistent post-traumatic headache and ptsd: Similarities and possible differences. Vol. 17, International Journal of Environmental Research and Public Health. MDPI AG; 2020. p. 1–19. 

8.        Haarbauer-Krupa J, Pugh MJ, Prager EM, Harmon N, Wolfe J, Yaffe K. Epidemiology of Chronic Effects of Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2021 Dec 1;38(23):3235–47. 

9.        Theadom A, Parag V, Dowell T, McPherson K, Starkey N, Barker-Collo S, et al. Persistent problems 1 year after mild traumatic brain injury: A longitudinal population study in New Zealand. British Journal of General Practice. 2016 Jan 1;66(642):e16–23. 

10.      Lumba-Brown A, Yeates KO, Sarmiento K, Breiding MJ, Haegerich TM, Gioia GA, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline on the Diagnosis and Management of Mild Traumatic Brain Injury among Children. Vol. 172, JAMA Pediatrics. American Medical Association; 2018. 

11.      Arambula SE, Reinl EL, El Demerdash N, McCarthy MM, Robertson CL. Sex differences in pediatric traumatic brain injury. Vol. 317, Experimental Neurology. Academic Press Inc.; 2019. p. 168–79. 

12.      Sullivan L, Molcho M. Gender differences in concussion-related knowledge, attitudes and reporting-behaviours among high school student-athletes. Int J Adolesc Med Health. 2021 Feb 1;33(1). 

13.      Mollayeva T, El-Khechen-Richandi G, Colantonio A. Sex & gender considerations in concussion research. Concussion. 2018 Mar 1;3(1):CNC51. 

14.      Thorpe H, Bekker S, Fullagar S, Mkumbuzi N, Nimphius S, Pape M, et al. Advancing feminist innovation in sport studies: A transdisciplinary dialogue on gender, health and wellbeing. Vol. 4, Frontiers in Sports and Active Living. Frontiers Media S.A.; 2023. 

15.      Okholm Kryger K, Wang A, Mehta R, Impellizzeri FM, Massey A, McCall A. Research on women’s football: a scoping review. Vol. 6, Science and Medicine in Football. Taylor and Francis Ltd.; 2022. p. 549–58. 

16.      Asher S, Kazantzi A, Dekaj F, Steventon L, Khatun A, Ainley L, et al. Under-representation of ethnic minorities in early phase clinical trials for multiple myeloma. Vol. 107, Haematologica. Ferrata Storti Foundation; 2022. p. 2961–5. 

17.      Gill PS, Redwood S. Editorials: Under-representation of minority ethnic groups in research-call for action. Vol. 63, British Journal of General Practice. 2013. p. 342–3. 

18.      Burgess S, Cader FA, Shaw E, Banerjee S, Stehli J, Krishnamorthy R, et al. Under-representation of Women as Proceduralists and Patients in TAVR and TMVr Procedures: Data, Implications and Proposed Solutions. European Cardiology Review. 2022 Dec 19; 

19.      Mody P, Pandey A, Slutsky AS, Segar MW, Kiss A, Dorian P, et al. Gender-Based Differences in Outcomes among Resuscitated Patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation. 2021 Feb 16;143(7):641–9. 

20.      Rudolph KE, Russell M, Luo SX, Rotrosen J, Nunes E V. Under-representation of key demographic groups in opioid use disorder trials. Drug and Alcohol Dependence Reports. 2022 Sep;4:100084. 

21.      Sarraju A, Maron DJ, Rodriguez F. Under-Reporting and Under-Representation of Racial/Ethnic Minorities in Major Atrial Fibrillation Clinical Trials. Vol. 6, JACC: Clinical Electrophysiology. Elsevier Inc; 2020. p. 739–41. 

22.      Valera EM, Joseph ALC, Snedaker K, Breiding MJ, Robertson CL, Colantonio A, et al. Understanding Traumatic Brain Injury in Females: A State-of-the-Art Summary and Future Directions. In: Journal of Head Trauma Rehabilitation. Lippincott Williams and Wilkins; 2021. p. E1–17. 

23.      Mańka-Malara K, Mierzwińska-Nastalska E. Head Trauma Exposure in Mixed Martial Arts. Int J Environ Res Public Health. 2022 Oct 1;19(20). 

Dit artikel verscheen voor het eerst op www.fysiotherapienoorderbad.nl op 8-8-2023